Βιοασφάλεια – Οι γενικές αρχές και η διαχείριση βιολογικών κινδύνων

Η εισαγωγή στρατηγικών και συστημάτων διαχείρισης βιολογικών κινδύνων και η ανάπτυξη μιας κουλτούρας Βιοασφάλειας αποτελεί σήμερα μια επιτακτική ανάγκη.

Διονύσης Βούρτσης
Τεχνολόγος Ιατρικών Εργαστηρίων, BSc, ASCP LMU, IFBA PC,
Γενικός Γραμματέας Ελληνικής Εταιρείας Βιοασφάλειας,
Μέλος Διοικητικού Συμβουλίου EBSA (Ευρωπαϊκού Συλλόγου Βιοασφάλειας),
Υπεύθυνος Σχεδιασμού & Επικοινωνίας IFBA (Διεθνούς Ομοσπονδίας Βιοασφάλειας)
Email: d.vourtsis@internationalbiosafety.org

 

Εισαγωγή

Τα κλινικά εργαστήρια διαδραματίζουν βασικό ρόλο στον εντοπισμό, τη διάγνωση, τη θεραπεία και τη διαχείριση ασθενειών σε όλα τα συστήματα υγειονομικής περίθαλψης (1). Σε όλες σχεδόν τις πτυχές των υπηρεσιών υγείας, τα εργαστηριακά αποτελέσματα είναι ζωτικής σημασίας  για τη λήψη αποφάσεων στον τομέα της υγείας, καθώς περίπου 60-70% των ιατρικών αποφάσεων βασίζονται στα αποτελέσματα των εργαστηριακών διαγνωστικών εξετάσεων (2). Ωστόσο στα κλινικά εργαστήρια μπορούν να υπάρχουν διάφοροι βιολογικοί κίνδυνοι λόγω:

• της φύσης των διαγνωστικών δειγμάτων που θα μπορούσαν να περιέχουν οποιοδήποτε βιολογικό παράγοντα
• του κινδύνου εργαστηριακών λοιμώξεων (Laboratory-acquired infections – LAIs) από διαγνωστικά δείγματα που περιέχουν απομονωμένους ή επεξεργασμένους βιολογικούς παράγοντες.

 Βιολογικοί Παράγοντες και Γενικές Αρχές Βιοασφάλειας

Οι βιολογικοί παράγοντες είναι βακτήρια, ιοί, παράσιτα κ.λπ. Αν και πολλοί από αυτούς τους παράγοντες βρίσκονται στη φύση και είναι ακίνδυνοι για τον άνθρωπο, ορισμένοι μπορεί να προκαλέσουν κινδύνους (3). Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (World Health Organization – WHO) και τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Ασθενειών (Centers for Disease Control and Prevention – CDC)  έχουν ταξινομήσει τους βιολογικούς παράγοντες σε τέσσερις ομάδες κινδύνου (Εικόνα 1), σύμφωνα με τα κύρια βιολογικά χαρακτηριστικά τους και τον τρόπο με τον οποίο μπορεί να μεταδοθεί η πιθανή ασθένεια (4,5).

Εικόνα 1: Ταξινόμηση Βιολογικών Παραγόντων

Είναι απαραίτητο όλα τα κλινικά εργαστήρια να αναγνωρίζουν, να αξιολογούν και να ελέγχουν αυτούς τους κινδύνους, προκειμένου να προλαμβάνονται ατυχήματα, εργαστηριακές λοιμώξεις και πιθανές απώλειες ανθρώπινων ζωών, ώστε να βελτιώνεται η συνολική ασφάλεια και ποιότητα. Μια πτυχή της ασφάλειας στα εργαστήρια είναι η Βιοασφάλεια (Εικόνα 2), ένας όρος που χρησιμοποιείται για την περιγραφή της ακούσιας έκθεσης σε βιολογικούς παράγοντες, δηλαδή: “οι αρχές, οι τεχνολογίες και οι πρακτικές περιορισμού που εφαρμόζονται για την πρόληψη της ακούσιας έκθεσης σε παθογόνους παράγοντες και τοξίνες, ή η τυχαία απελευθέρωσή τους” (4). Η Βιοασφάλεια απαιτεί τη συμμετοχή και τη συνεργασία όλων των ενδιαφερόμενων φορέων, συμπεριλαμβανομένων των κυβερνητικών αρχών, των διοικήσεων των οργανισμών και των επαγγελματιών των εργαστηρίων, που θα πρέπει όλοι να συνεργάζονται προς την κατεύθυνση της επίτευξης ασφαλέστερων εργαστηρίων. Δεν είναι  μόνο μια λίστα κατευθυντήριων γραμμών, αλλά κυρίως τι κάνουμε με αυτές τις κατευθυντήριες οδηγίες και πώς να τις εφαρμόσουμε στο εκάστοτε εργαστηριακό περιβάλλον.

 

Εκτός από τη Βιοασφάλεια, ορισμένα εργαστήρια χρειάζονται και τη Βιοπροστασία (Biosecurity), ανάλογα με τους παράγοντες που επεξεργάζονται στο εργαστήριο και χρησιμοποιείται για να περιγράψει “θεσμικά και προσωπικά μέτρα ασφαλείας που αποσκοπούν στην πρόληψη της απώλειας, κλοπής, κατάχρησης ή σκόπιμης απελευθέρωσης παθογόνων παραγόντων και τοξινών” (4).  Συνεπώς, η Βιοπροστασία είναι οι διαδικασίες που εφαρμόζονται για προστασία από άτομα που προσπαθούν να χρησιμοποιήσουν επικίνδυνους βιολογικούς παράγοντες για κακόβουλους σκοπούς και επίσης επεκτείνεται στην προστασία ευαίσθητων πληροφοριών και τεχνολογιών από πιθανή κατάχρηση.

Οι δύο αυτές έννοιες (Βιοασφάλεια και Βιοπροστασία) αλληλοσυμπληρώνονται, και δεν μπορεί να υπάρξει Βιοπροστασία χωρίς ένα κατάλληλο σύστημα Βιοασφάλειας. Επιπλέον, αποτελούν κεντρικές πτυχές όσον αφορά την παγκόσμια προστασία της υγείας και της ασφάλειας των ανθρώπων και των ζώων  από επικίνδυνους βιολογικούς παράγοντες, παρουσιάζοντας ένα συνεχώς αυξανόμενο ενδιαφέρον ως αποτέλεσμα της παγκοσμιοποίησης, της τεχνολογικής προόδου και της ταχείας αύξησης της επικοινωνίας, των μεταφορών και του εμπορίου. Επιπροσθέτως οι κίνδυνοι που συνδέονται με εστίες αναδυόμενων και εξαιρετικά μολυσματικών ασθενειών σε διεθνές επίπεδο, υπερτονίζουν την αναγκαιότητα για αποτελεσματική πρόληψη, ανίχνευση και αντιμετώπιση των κινδύνων για τη δημόσια υγεία, όπως ορίζονται στους Διεθνείς Κανονισμούς Υγείας (International Health Regulations – IHR) (6).

Νομοθετικό πλαίσιο και κανονισμοί

Αυτό που ήδη ισχύει στην ελληνική νομοθεσία σχετικά με την προστασία των εργαζομένων από τους κινδύνους που συνδέονται με την έκθεση σε βιολογικούς παράγοντες στην εργασία είναι ο Νόμος 1568/1985 για την υγιεινή και ασφάλεια των εργαζομένων, το Προεδρικό Διάταγμα 186/95 («Προστασία των εργαζομένων από κινδύνους που διατρέχουν λόγω της έκθεσής τους σε βιολογικούς παράγοντες κατά την εργασία», ΦΕΚ 97/Α/30-5-95, όπως τροποποιήθηκε από τα Π.Δ. 174/97 και Π.Δ. 15/99), σε συμμόρφωση με τις οδηγίες 90/679/EOK και 93/88/EOK του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου στην Ελλάδα. Σύμφωνα με τα άρθρα 3,8 και 9 του Π.Δ. 186/95 (7) οι εργαστηριακές διαδικασίες θα πρέπει να εκτελούνται βάση εκτίμησης βιολογικού κινδύνου, το προσωπικό των εργαστηρίων θα πρέπει να φορά και να του παρέχονται τα κατάλληλα μέτρα ατομικής προστασίας (ΜΑΠ) και να υπάρχει κατάλληλη πληροφόρηση και κατάρτιση του προσωπικού. 

Σύστημα Διαχείρισης Βιολογικών Κινδύνων και Εκτίμηση Κινδύνου

Προκειμένου να αναπτυχθεί και να εφαρμοστεί επαρκώς η πολιτική διαχείρισης κινδύνων, οι διαδικασίες και οι ευθύνες στο εργαστήριο, πρέπει να τεθεί σε εφαρμογή ένα Σύστημα διαχείρισης βιολογικών κινδύνων, με στόχο την εξάλειψη ή την ελαχιστοποίηση σε αποδεκτό επίπεδο των κινδύνων για τους επαγγελματίες του εργαστηρίου, την κοινότητα και το περιβάλλον.

Σύμφωνα με τα διεθνή πρότυπα και οδηγίες διαχείρισης των βιολογικών κινδύνων η αξιολόγηση κινδύνου είναι η θεμελιώδης διαδικασία του Συστήματος διαχείρισης βιολογικών κινδύνων και περιλαμβάνει μέτρα για την επιλογή των κατάλληλων βιολογικών και φυσικών μέτρων ασφάλειας και προστασίας για τον μετριασμό των κινδύνων σε αποδεκτό ή διαχειρίσιμο επίπεδο (8). Υπάρχουν πολλοί μέθοδοι για τον τρόπο διενέργειας της εκτίμησης κινδύνου. Μία από αυτές είναι η μέθοδος των 5 βημάτων (Εικόνα 3), όπως περιγράφεται στην 4^η έκδοση του εγχειριδίου Βιοασφάλειας του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (9):

Βήμα 1: “Συγκέντρωση πληροφοριών” για τον εντοπισμό του κινδύνου και την εξέταση της φύσης των βιολογικών παραγόντων και των εργαστηριακών διαδικασιών.

Βήμα 2: “Αξιολόγηση των κινδύνων” που υπάρχουν και υπολογισμός του συνολικού κινδύνου

Μετά τη συλλογή όλων των διαθέσιμων πληροφοριών στο βήμα 1, θα πρέπει να τις χρησιμοποιήσουμε για να ανακαλύψουμε, να αξιολογήσουμε και να υπολογίσουμε τον συνολικό κίνδυνο (Εικόνα 4). Ο Κίνδυνος (Πιθανότητα x Συνέπεια) είναι συνδυασμός της πιθανότητας ενός συμβάντος και της σοβαρότητας της βλάβης (10). Εάν οι αξιολογημένοι κίνδυνοι δεν είναι αποδεκτοί, προχωράμε στο βήμα 3 του πλαισίου εκτίμησης κινδύνου και αναπτύσσουμε μια κατάλληλη στρατηγική ελέγχου, εκτός εάν αποφασιστεί η εργασία να μην πραγματοποιηθεί καθόλου.

Εικόνα 4: Πίνακας Επικινδυνότητας (Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας, 2019)

 Βήμα 3: “Ανάπτυξη στρατηγικής κινδύνου”

Μετά τον καθορισμό του επιπέδου κινδύνου, πρέπει να αναπτυχθεί ένα Σύστημα διαχείρισης βιολογικών κινδύνων με σκοπό το μετριασμό τους σε αποδεκτό επίπεδο και να διασφαλιστεί ότι η εργασία στο εργαστήριο θα μπορούσε να γίνει πιο ασφαλής.

Βήμα 4: “Επιλογή και εφαρμογή μέτρων ελέγχου”

Μόλις καθιερωθεί η στρατηγική κινδύνου, πρέπει να επιλεγούν και να εφαρμοστούν μέτρα ελέγχου. Μια προσέγγιση είναι η Ιεραρχία ελέγχου των Κινδύνων (Εικόνα 5) η οποία έχει τα ακόλουθα 5 στοιχεία για τη διαχείριση κινδύνων (11): Αντικατάσταση ή Κατάργηση της πηγής των κινδύνων, Τεχνολογικά Μέτρα Περιορισμού (Engineering Controls), Διοικητικά μέτρα (Administrative Controls): Σωστές μικροβιολογικές πρακτικές (GMPP) και Γραπτές τυποποιημένες διαδικασίες λειτουργίας (SOPs), και τον Εξοπλισμό ατομικής προστασίας – ΜΑΠ (PPE).

 

Εικόνα 5:  Ιεραρχία  ελέγχου Κινδύνων (Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Ασθενειών, 2015)

Σύμφωνα με τις οδηγίες του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, οι οποίες έχουν ενσωματωθεί και στην ευρωπαϊκή και ελληνική νομοθεσία, τα εργαστήρια κατατάσσονται σε 4 επίπεδα Βιοασφάλειας (Biosafety Levels) (Εικόνα 6), με στόχο την αποτελεσματική προστασία των εργαζομένων του εργαστηρίου. Όλα τα Κλινικά-Διαγνωστικά Εργαστήρια πρέπει να είναι σχεδιασμένα και να ακολουθούν τις διαδικασίες τουλάχιστον του επίπεδου Βιοασφάλειας 2.

Εικόνα 6: Επίπεδα Βιοασφάλειας (Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας, 2004)                     

 Βήμα 5: “Επανεξέταση των κινδύνων και των μέτρων ελέγχου”

Όταν ολοκληρωθούν οι αξιολογήσεις κινδύνου, θα πρέπει να αποτελούν μέρος του Συστήματος διαχείρισης βιολογικών κινδύνων, να εξετάζονται  και να αναθεωρούνται συστηματικά, εάν είναι απαραίτητο.

Όμως πρόσφατες ανασκοπήσεις των εργαστηριακών λοιμώξεων έδειξαν ότι οι περισσότερες προκλήθηκαν από Ανθρώπινους παράγοντες και όχι από δυσλειτουργίες του τεχνολογικού εξοπλισμού (12). Επίσης οι προηγούμενες εκδόσεις του εγχειριδίου Βιοασφάλειας του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας που περιγράφουν την ταξινόμηση των βιολογικών παραγόντων και τις ομάδες κινδύνου, οδήγησαν στην εσφαλμένη αντίληψη ότι η ομάδα κινδύνου ενός βιολογικού παράγοντα αντιστοιχεί άμεσα στο επίπεδο βιοασφάλειας ενός εργαστηρίου. Στην πραγματικότητα, ο πραγματικός κίνδυνος σε κάθε περίπτωση επηρεάζεται όχι μόνο από το είδους του παράγοντα, αλλά από τον χειρισμό του, τις διαδικασίες που εκτελούνται και την ικανότητα – επάρκεια του εργαστηριακού προσωπικού. Η τέταρτη έκδοση του εγχειριδίου βιολογικής ασφάλειας του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας υιοθετεί μια τεκμηριωμένη προσέγγιση βάση επικινδυνότητας και όχι μια κανονιστική προσέγγιση, ώστε να διασφαλιστεί ότι οι εργαστηριακές εγκαταστάσεις, ο εξοπλισμός ασφάλειας και οι εργαστηριακές διαδικασίες  είναι ειδικές,  αναλογικές και βιώσιμες, επιτρέποντας την εξισορρόπηση των μέτρων ασφαλείας με τον πραγματικό κίνδυνο εργασίας (Εικόνα 7). Μπορεί επομένως να υποστηριχθεί, ότι το καλύτερα σχεδιασμένο και κατασκευασμένο εργαστήριο είναι τόσο καλό όσο  ο λιγότερο ικανός εργαζόμενός του.

Εικόνα 7: Επίπεδο κινδύνου και Μέτρα ελέγχου (Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας, 2019)

Στην Εκτίμηση Κινδύνου πολλά θα μπορούσε να προσφέρει η κατανόηση του τρόπου με τον οποίο διάφορες βιομηχανίες προσεγγίζουν την ασφάλεια και την προστασία. Ειδικότερα, οι βιομηχανίες που έχουν βιώσει σοβαρά ατυχήματα με μεγάλη κλίμακα απωλειών ανθρώπινων ζωών, επανεκτίμησαν  τα προγράμματα ασφαλείας τους και αναγνωρίσαν ότι οι ελλείψεις στη διαχείριση των κινδύνων ήταν η κύρια αιτία γι’ αυτά τα ατυχήματα. Ως αποτέλεσμα, οι βιομηχανίες αυτές έχουν υιοθετήσει ολιστικά πρότυπα και εργαλεία διαχείρισης κινδύνων, όπως:

• Αεροπορική βιομηχανία, Εγχειρίδιο διαχείρισης της ασφάλειας (SMM – Safety Management Manual) https://www.icao.int/safety/SafetyManagement/Pages/GuidanceMaterial.aspx)
• Χημική βιομηχανία, “Διαχείριση ασφάλειας διεργασιών εξαιρετικά επικίνδυνων χημικών ουσιών” (PSM – Process Safety Management of Highly Hazardous Chemicals ) (https://www.osha.gov/SLTC/processsafetymanagement/)
• Βιομηχανία τροφίμων, πρόγραμμα ανάλυσης κινδύνων και κρίσιμων σημείων ελέγχου (HACCP – Hazard Analysis and Critical Control Points) (https://www.fda.gov/food/hazard-analysis-critical-control-point-haccp/haccp-principles-application-guidelines)
• Φαρμακευτική βιομηχανία, “Διαχείριση κινδύνου ποιότητας” ICH Q9 – Quality Risk Management (https://www.ema.europa.eu/en/ich-q9-quality-risk-management).

 

Επιστημονικές Εταιρείες και  Σύλλογοι Βιοασφάλειας

Σε διεθνές επίπεδο καμιά επιμέρους κρατική αρχή δεν μπορεί να καταφέρει από μόνη της την προετοιμασία αντιμετώπισης και την διαχείριση των βιολογικών κινδύνων και των επικίνδυνων βιολογικών περιστατικών. Οι επιστημονικές εταιρίες και σύλλογοι Βιοασφάλειας μπορούν να αποτελέσουν ένα σημαντικό εταίρο για τις κυβερνητικές αρχές, με παροχή υποστήριξης και βοήθειας για την ανάπτυξη και εφαρμογή εθνικών στρατηγικών, κατευθυντήριων οδηγιών και νομοθεσίας για τη Βιοασφάλεια, την προώθηση πρακτικών και διαδικασιών διαχείρισης βιολογικών κινδύνων, την πιστοποίηση ικανοτήτων των επαγγελματιών Βιοασφάλειας στην ασφαλή και υπεύθυνη εργασία με βιολογικά υλικά και παράγοντες και τη δημιουργία Κουλτούρας Βιοασφάλειας στους επαγγελματίες και τις διοικήσεις των εργαστηρίων.

Οι σημαντικότερες επιστημονικές εταιρίες και σύλλογοι βιοασφάλειας είναι ο Ευρωπαϊκός Σύλλογος Βιοασφάλειας EBSA (https://ebsaweb.eu), ο Αμερικανικός Σύλλογος Βιοασφάλειας ABSA (https://absa.org), και η Διεθνής Ομοσπονδία Βιοασφάλειας IFBA (https://internationalbiosafety.org), η οποία έχει κύριο σκοπό το Διεθνές Πρόγραμμα πιστοποίησης για την Bιοασφάλεια.

 Ελληνική Εταιρία Βιοασφάλειας – ΕΕΒ (www.hellenicbiosafety.org) 

Στην Ελλάδα η ανάγκη αναγνώρισης και αντιμετώπισης των αναδυόμενων προκλήσεων και προβλημάτων σχετικά με την ασφαλή διαχείριση των βιολογικών κινδύνων, σε κάθε ιατρική, περιβαλλοντική, βιολογική και βιοτεχνολογική εφαρμογή, ήταν το έναυσμα για την ίδρυση της Ελληνικής Εταιρείας Βιοασφάλειας, μόλις το 2018 (Εικόνα 8). Οι κύριοι σκοποί της Ελληνικής Εταιρείας Βιοασφάλειας είναι η προώθηση και η μελέτη όλων των αρχών και πρακτικών της βιοασφάλειας, με στόχο την ελαχιστοποίηση κάθε κινδύνου για τον επαγγελματία, το περιβάλλον και τον πολίτη και η ευαισθητοποίηση, η συνεχιζόμενη επαγγελματική και επιστημονική εκπαίδευση και επιμόρφωση, μέσω συνεδρίων, σεμιναρίων και προγραμμάτων κατάρτισης. 

Συμπεράσματα και προτάσεις

Τα κλινικά εργαστήρια στην Ελλάδα πρέπει να εισαγάγουν στρατηγικές και συστήματα διαχείρισης βιολογικών κινδύνων και μια νοοτροπία (κουλτούρα) Βιοασφάλειας. Στη διαδικασία αυτή θα πρέπει να ληφθεί υπόψη η επικείμενη εισαγωγή της 4^ης έκδοσης του εγχειριδίου εργαστηριακής Βιοασφάλειας του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, η οποία έχει μια προσέγγιση βασισμένη στην επικινδυνότητα, σε αντίθεση με τις ομάδες κινδύνου και τα επίπεδα Βιοασφάλειας των προηγούμενων εκδόσεων. Η προσέγγιση αυτή είναι τεχνολογικά ουδέτερη, οικονομικά αποδοτική, διαχωρίζει την άμεση συσχέτιση της κατηγοριοποίησης παθογόνων παραγόντων με τα επίπεδα περιορισμού των κινδύνων και δίνει μεγαλύτερη έμφαση στην εκτίμηση κινδύνου, τις σωστές μικροβιολογικές πρακτικές (GMPP) και την εκπαίδευση.

Οι παρακάτω προτάσεις θα μπορούσαν να αποτελέσουν τη βάση για την ανάπτυξη της Βιοασφάλειας σε εθνικό επίπεδο:

• Επικαιροποίηση της Ελληνικής νομοθεσίας, σύμφωνα και με την ισχύουσα Ευρωπαϊκή νομοθεσία (Ευρωπαϊκή οδηγία 2000/54) και με τα διεθνή πρότυπα  (πχ ISO 35001:2019 “Biorisk management for laboratories and other related organisations”)
• Δημιουργία Εθνικής Αρχής για την επεξεργασία διαδικασιών και κανονιστικών πτυχών Βιοασφάλειας για όλα τα Εργαστήρια (βιοϊατρικά, ερευνητικά εργαστήρια, αλλά και για τα εργαστήρια υγείας των ζώων)
• Πρόβλεψη θέσεων ειδικών επιστημόνων Βιοασφάλειας (Biorisk management advisors) στα Νοσοκομεία, τα Ερευνητικά κέντρα και τις Υγειονομικές περιφέρειες, με σκοπό να συμβουλεύουν, να ενημερώνουν και να καθοδηγούν τις διοικήσεις και το επιστημονικό και εργαστηριακό προσωπικό, για την ασφαλή διαχείριση των βιολογικών υλικών, την εφαρμογή των καλών εργαστηριακών πρακτικών, των κανονισμών ασφαλείας, την ανάπτυξη και εφαρμογή σχετικών προγραμμάτων εκπαίδευσης και συστημάτων Διαχείρισης Βιολογικών κίνδυνων.

Ο τελικός σκοπός είναι η δημιουργία ασφαλέστερων εργαστηριακών χώρων και η βελτίωση της ποιότητας των διαγνωστικών αναλύσεων που πραγματοποιούνται στα εργαστήρια, καθώς οι τυποποιημένες διαδικασίες λειτουργίας συμβάλλουν τόσο στη Βιοασφάλεια όσο και στην Ποιότητα. Επίσης θα επιτρέψει στα κλινικά εργαστήρια να εξαλείψουν ή να ελαχιστοποιήσουν σε αποδεκτά επίπεδα τους κινδύνους και τις πιθανές εργαστηριακές λοιμώξεις, προκειμένου να προστατευθούν οι επαγγελματίες του εργαστηρίου, οι ασθενείς, η κοινότητα, καθώς και το περιβάλλον, από τον χειρισμό, τη μεταφορά και την αποθήκευση των βιολογικών παραγόντων και τοξινών.

---

Βιβλιογραφία

1. Brown CS, Zwetyenga J, Berdieva M, Volkova T, Cojocaru R, Costic N, Ciobanu S, Hasanova S, van Beers S, Oskam L. New policy-formulation methodology paves the way for sustainable laboratory systems in Europe. 2015. Public Health Panor. 2015; 1(1):41-7.
2. Kessel M. Neglected Diseases, Delinquent Diagnostics, Science Translational Medicine, 05 Mar 2014:Vol.6, Issue 226, pp. 226ed6. DOI: 10.1126/scitranslmed.3008194
3. Occupational Safety and Health Administration. UNITED STATES DEPARTMENT OF LABOR. Biological Agents. Available from: https://www.osha.gov/SLTC/biologicalagents/index.html
4. World Health Organization (WHO). Laboratory Biosafety Manual. 3rd ed. Geneva: WHO; 2004. Available from: https://www.who.int/csr/resources/publications/biosafety/Biosafety7.pdf?ua=
5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. National Institutes of Health. Biosafety in Microbiological and Biomedical Laboratories 5th ed. 2009. Available from: https://www.cdc.gov/labs/pdf/CDC-BiosafetyMicrobiologicalBiomedicalLaboratories-2009-P.PDF
6. World Health Organization (WHO). International Health Regulations, 3rd ed. Geneva: WHO; 2005. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/246107/9789241580496-eng.pdf;jsessionid=%20ACD6D89514493F2A7914B9FA9B29EDCA?sequence=1
7. Π.Δ. 186/1995 (ΦΕΚ 97/Α` 30.5.1995). Προστασία των εργαζομένων από κινδύνους που διατρέχουν λόγω της έκθεσής τους σε βιολογικούς παράγοντες κατά την εργασία σε συμμόρφωση με τις οδηγίες του Συμβουλίου 90/679/EOK και 93/88/EOK.
8. Sandia National Laboratories. Laboratory Biosafety and Biosecurity Risk Assessment Technical Guidance Document. 2014. Available from: https://prod-ng.sandia.gov/techlib-noauth/access-control.cgi/2014/%201415939r.pdf
9. World Health Organization (WHO). Laboratory Biosafety Manual. 4th ed., Draft Version. 2019. Available from: https://epid.gov.lk/web/images/pdf/Circulars/Corona_virus/who-biosafety-manual-2019-draft.pdf
10. Perseus. AMP Toolbox, Qualitative Risk Analysis. Available from: http://www.perseus-net.eu/site/content.php?artid=2204
11. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Hierarchy of Controls. 2015. Available from: https://www.cdc.gov/niosh/topics/hierarchy/
12. Wurtz, N, Papa, A, Hukic, M, Di Caro, A, Leparc-Goffart, I, Leroy, E, Landini, MP, Sekeyova, Z, Dumler, JS, Bădescu, D, Busquets, N, Calistri, A, Parolin, C, Palù, G, Christova, I, Maurin, M, la Scola, B & Raoult, D 2016, ‘Survey of laboratory-acquired infections around the world in biosafety level 3 and 4 laboratories’, European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, pp. 1-12. https://doi.org/10.1007/s10096-016-2657-1