Νέες Παγκόσμιες Προκλήσεις Εκτάκτων Αναγκών στην Δημόσια Υγεία

Τα μοντέλα συστημάτων υγείας στις περισσότερα Κράτη η πολιτείες επικεντρώθηκαν παραδοσιακά στα διαμορφωμένα κριτήρια ελέγχου Κρίσεων (ανθρωπογενείς φυσικές καταστροφές). Βλέπουμε την επιταχυνόμενη εμφάνιση νέων, απρόβλεπτων και ανησυχητικών γεγονότων καθώς επίσης και πολύπλευρων παγκόσμιων κρίσεων δημόσιας υγείας σε αυτόν τον αιώνα. Η κλιματική αλλαγή, για παράδειγμα ιατρικές κρίσεις, καταστροφή της βιοποικιλότητας, καθώς και η ανθυγιεινή χρήση και αποθήκευση καινοτόμων «επικίνδυνων» προϊόντων «υγρά & αέρια» – εξτρεμιστικά – τρομοκρατικά περιστατικά, οι μαζικές ροές προσφύγων – μεταναστών. Επιπλέον, οι νέες μορφές τρομοκρατίας «εγχώρια και ξένη τρομοκρατία» που αναδύονται όπως η ασφάλεια στον κυβερνοχώρο, επίσης ως αναδυόμενα μοντέλα συγκρούσεων «ασύμμετρες & υβριδικές απειλές» προκαλούν σκέψεις και αβεβαιότητα παγκοσμίως.

Γράφει ο Χρήστος Σερετίδης
Security/Crisis Manager
MSc in Analysis and Management of Man-Made and Natural Disasters
MSc Crisis management in Health Sector

Τα συμβατικά εργαστηριακά συστήματα αντιμετώπισης μιας έκτακτης ανάγκης δεν επαρκούν για αυτές τις νέες απειλές και πρέπει να επανεκτιμηθούν και να αναθεωρηθούν στο οργανωτικό στάδιο της ταχείας λήψης αποφάσεων. Αυτές οι καταστάσεις έκτακτης ανάγκης φαίνεται να είναι εκτός εμβέλειας από τις τυπικές δυνατότητες λήψης αποφάσεων έκτακτης ανάγκης που είναι πραγματικά προσιτές. Ένα ερώτημα που τίθεται σε αυτό το άρθρο είναι εάν υπάρχουν κάποια πρωτόκολλα ή συγκεκριμένα πλαίσια υγείας για την αντιμετώπιση αναδυόμενων καταστροφών-κρίσης που θα μπορούσαν να εφαρμοστούν στον τομέα της υγείας για να τα μειώσουν, χρησιμοποιώντας τα τρέχοντα δεδομένα για την διαχείριση αυτών των κρίσεων. Αυτά τα πρότυπα μοντέλα που αναφέρονται παραπάνω μπορούν να καταστήσουν δυνατή την κατασκευή ενός συστηματικού τρόπου και πλαισίου για τον μετριασμό των κρίσεων στην υγεία, καθώς επίσης και ως αξιολόγηση των τακτικών και οργανωτικών απαιτήσεων που σχετίζονται με τα στάδια της πρόληψης, της ετοιμότητας, της αντίδρασης, της ανάκαμψης των κρίσεων δημόσιας υγείας και μέτρα μετριασμού.

Η Κλιμάκωση των Κρίσεων Δημοσίας Υγείας και οι Μελλοντικές κρίσεις

Οι καταστάσεις έκτακτης ανάγκης για τη δημόσια υγεία (PHE) περιγράφονται ως κρίσεις έκτακτης ανάγκης που επηρεάζουν το σύστημα υγείας μιας κοινωνίας. Πιο συγκεκριμένα έχουν αρνητικές επιπτώσεις στο σύστημα δημόσιας υγείας και στις προστατευτικές δημόσιες υπηρεσίες – δομές του, όπως νερό, στέγαση, αποχέτευση, δημόσια υγεία και τρόφιμα[1].

Ένα επαναλαμβανόμενο θέμα είναι αυτό των έκτακτων περιστατικών δημόσιας υγείας στο τελευταίο τρίτο του εικοστού (20ου) αιώνα, οι επιπτώσεις των καταστροφών σε μαζική κλίμακα, συγκρούσεις και «Proxy Wars» – έχουν επιβληθεί και συχνά κυριαρχούν. Όταν το προληπτικό κατώφλι για τη δημόσια υγεία χάνεται, όπως είναι κατά τη διάρκεια του πολέμου, σε συγκλονιστικές φυσικές καταστροφές όπως συνέβη για τους κατοίκους της Νέας Ορλεάνης μετά τον τυφώνα Κατρίνα που ακόμα οι επιπτώσεις δεν αποκαταστάθηκαν παρά μόνο διατηρήθηκαν.

Έχουν προκύψει καταστάσεις έκτακτης ανάγκης για τη δημόσια υγεία, όπως ήταν όταν ο πρώτος πόλεμος του Περσικού Κόλπου, που κατέστρεψαν τις σιιτικές δομές δημόσιας υγείας νότια της Βαγδάτης, οι οποίες αγνοήθηκαν συστηματικά από την κυβέρνηση του Χ. Σαντάμ, οδηγώντας στους χειρότερους δείκτες υγείας του Ιράκ ή απορρίφθηκαν, καθώς ήταν πολλές φυλετικές και θρησκευτικές σέχτες-ομάδες σε εσωτερικούς αγώνες μετά τον Ψυχρό Πόλεμο, και καθώς εξακολουθούν να είναι για αρκετές δεκαετίες μεγάλες συγκρούσεις όπως Παλαιστίνη, Υεμένη, Ιράν, Σουδάν, Αϊτή[2]

Η Προστασία της Δημοσίας Υγείας (PH) είναι ουσιαστικά ανεπαίσθητη σε λαούς στον αναπτυσσόμενο κόσμο, όπου γίνεται αποδεκτή ως γεγονός. Η απουσία κατευθυντήριων γραμμών για τη δημόσια υγεία είναι αυτό που χωρίζει πολλές από τις κοινότητες «έχοντες και μη έχοντες» στον κόσμο. Οι συγκρούσεις, οι πόλεμοι και οι καταστροφές σε μαζική κλίμακα, όπως ηφαιστειακή δραστηριότητα, τσουνάμι, σεισμοί και τυφώνες χαρακτηρίζονται από τον αριθμό των ανθρώπων που σκοτώθηκαν ή τραυματίστηκαν άμεσα. Οι έμμεσοι ή αποτρέψιμοι θάνατοι από την απώλεια και την αδυναμία αποκατάστασης της προστασίας της δημόσιας υγείας, από την άλλη πλευρά, μπορούν γρήγορα να ξεπεράσουν τις άμεσες θνησιμότητες. Σε όλα τα μέρη του κόσμου, δεν έχουν πραγματοποιηθεί επενδύσεις σε υποδομές δημόσιας υγείας.

Τα συστήματα δημόσιας υγείας έχουν ιστορικά λάβει το μικρότερο κομμάτι των χρηματοδοτήσεων και του ανθρώπινου δυναμικού, ειδικά σε τμήματα που ασχολούνται με την πρόληψη και την ετοιμότητα για καταστροφές. Μετά την 9/11, η ομοσπονδιακή χρηματοδότηση βελτίωσε δραστικά την ικανότητα των 2.800 τοπικών και κρατικών υπηρεσιών υγείας των Ηνωμένων Πολιτειών να διερευνήσουν και να μετριάσουν τις πανδημίες και τα τρομοκρατικά γεγονότα.

Με τους πρόσφατους δημοσιονομικούς περιορισμούς, τόσο η κρατική όσο και η ομοσπονδιακή χρηματοδότηση μειώθηκαν, αφήνοντας πολλά κράτη με σημαντικά κενά στην ικανότητά τους να ανταποκρίνονται σε έκτακτες ανάγκες δημόσιας υγείας. Τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων δημοσίευσαν πρόσφατα μια έκθεση που έδειξε ότι η επιδημιολογική ικανότητα, η οποία είναι ζωτικής σημασίας για την επιτήρηση και τον έλεγχο της επιδημίας, μειώθηκε μεταξύ του 2006 και του 2009[3].

Σε παγκόσμιο επίπεδο, οι υποδομές και τα πλαίσια δημόσιας υγείας έχουν επιδεινωθεί, εξαφανιστεί ή αποτύχει να ανταποκριθoύν στις απαιτήσεις της αύξησης του πληθυσμού και των απρόβλεπτων αυτών γεγονότων. Έχουμε εισέλθει στον 21ο αιώνα με χαμηλή στέγαση, ξεπερασμένη και ανεπαρκή υποδομή, όπως και ανεπαρκή ικανότητα αντιμετώπισης κρίσεων, σε σχέση με την εξασφάλιση πρόσβασης σε καθαρό πόσιμο νερό, τρόφιμα, αποχέτευση και ηλεκτρικό ρεύμα. Οι περιβαλλοντικές και οικολογικές εργαστηριακές μελέτες – συντηρήσεις πρέπει να θεωρηθούν κρίσιμες για την προστασία της δημόσιας υγείας. Οι παραδοσιακές διασυνοριακές, εσωτερικές ρευστές και ασύμμετρες συγκρούσεις κυριαρχούν στη βούλησή μας τις τελευταίες τρεις δεκαετίες, απομακρύνοντας το μυαλό και τις ενέργειες μας από πιο διαχρονικές επιλύσεις αυτών των αργά αλλά σταθερά εξελισσόμενων προβλημάτων, τα οποία έχουν μεγαλύτερη επίδραση στη δημόσια υγεία.

Οι κυβερνήσεις ήταν πάντα διστακτικές να μοιράζονται πληροφορίες σχετικά με τη δημόσια υγεία. Κάθε ηγεσία στον τομέα της δημόσιας υγείας, προϋπολογισμοί και ατζέντες που θεωρούνται σχετικές και αυτές που κατατίθενται ανήκουν όλα στα πολιτικά κόμματα που βρίσκονται στην εξουσία. Οι κυβερνήσεις έχουν κάνει σκόπιμες προσπάθειες τις τελευταίες δύο δεκαετίες για χειρισμό, παρακολούθηση και προβολή δεδομένων δημόσιας υγείας με ευνοϊκό τρόπο για πολιτικό όφελος. Η επιστημονική κοινότητα, η οποία συχνά διστάζει να συμμετάσχει σε πολιτικές συζητήσεις, έχει αγωνιστεί να ερμηνεύσει τις επιπτώσεις στη δημόσια υγεία με τρόπο που οι πολίτες και οι υπεύθυνοι λήψης αποφάσεων μπορούν να κατανοήσουν.

Μείωση των αρνητικών αποτελεσμάτων για την υγεία – Eφαρμογή φάσεων των κρίσεων.

Τα καθήκοντα και οι ρόλοι των άμεσα εμπλεκομένων δεν ξεκινούν και τελειώνουν με την εμφάνιση μιας κρίσης ή της διαδικασίας της ανταπόκρισης. Οι σύγχρονοι εμπειρογνώμονες για την κρίση της υγείας εκτιμούν ότι με τα διαφορετικά επίπεδα εμπειρίας τα οποία διαθέτουν μπορούν να εφαρμοστούν σε όλα τα στάδια της κρίσης, έχοντας και την εμπειρική ικανότητά να συντονίζονται ως εταίροι-συνεργάτες σε μια ολοκληρωμένη επαγγελματική ομάδα μη υγειονομικής περίθαλψης. Αυτός είναι ο πιο αποτελεσματικός τρόπος για να ανακαλυφθούν και να εφαρμοστούν στρατηγικές μέθοδοι πρόληψης σε όλες τις φάσεις, με στόχο να μπορούν αυτά τα στοιχεία-δεδομένα να ενώνονται κατά τη διάρκεια μιας κρίσης για να ελαχιστοποιηθεί τόσο η άμεση όσο και η έμμεση θνησιμότητα – νοσηρότητα. Αυτή η διαδικασία απαιτεί την ανάπτυξη διαχειριστών κρίσεων και τον προσδιορισμό συγκεκριμένων θέσεων που προσδιορίζουν προτεραιότητες και καθήκοντα στον τομέα της Υγείας για τα παραπάνω γεγονότα κρίσεων.

Ένα πιθανό οργανωτικό σχήμα, τροποποιημένο εν μέρει από το Κέντρο Φιλανθρωπίας Καταστροφών και παρόμοιο με τον αρχικό «κύκλο καταστροφών» των κατευθύνσεων του Carr, αναπτύσσεται για την επίτευξη των στρατηγικών και λειτουργικών εργασιών που σχετίζονται με τη φάση κρίσεων υγείας (Center for Disaster Philanthropy 2019) (Table 1).

 

Table 1. Framework for the proposed Health-Crisis Framework. Adapted, in part and with copyright permission, from “The Disaster Life Cycle” Overview, Center for Disaster Philantrophy, Washington DC, 2019.

 

Για όλες αυτές τις σύγχρονες κρίσεις, το ιδανικό μοντέλο διαχείρισης είναι αυτό που αντικατοπτρίζει την ιδανική ανταπόκριση σε αυτές τις συγκεκριμένες προκλήσεις. Μόνο με στρατηγικές εφαρμογές και μια μεγάλη ποικιλία συνεργασιών με όλους τους τομείς της δημόσιας διαχείρισης και της τεχνολογίας που σχετίζονται με όλες τις φάσεις του κύκλου κρίσης, θα τις αντιμετωπίσει. Αυτό το πρότυπο συμβατικό μοντέλο υγείας για τον μετριασμό μιας τέτοιας κρίσης προϋποθέτει ότι οι εμπειρογνώμονες της κρίσης υγείας, στις ευθύνες τους ως ηγέτες κρίσεων, θα πρέπει να παρέχουν ένα μακροπρόθεσμο μοντέλο που πληροί τα στρατηγικά και τακτικά κριτήρια πρόληψης, αντίδρασης, ανάκαμψης και αποκατάστασης. Μετά από κάποια έρευνα, υπογραμμίσαμε το γεγονός ότι ένα αποτελεσματικό μοντέλο παρόμοιο με αυτό που αναφέραμε μπορεί να είναι το σουηδικό σύστημα διαχείρισης κρίσεων υγείας.

Η Ανάπτυξη του Σουηδικού Στρατιωτικού Συστήματος Υγείας

Η Σουηδία εξελίχθηκε από ένα αρχικά επιθετικό σε ένα αμυντικό και συνεργατικό έθνος με εθνική αλλά και ξένη συμμετοχή, θέτοντας τα θεμέλια για τη στρατιωτική συνεργασία και τη φιλοσοφία της συνολικής υγειονομικής περίθαλψης στον τομέα της άμυνας. Ταυτόχρονα, η παρέμβαση του στρατού σε εθνικές καταστάσεις έκτακτης ανάγκης και η ανθρωπιστική αντιμετώπιση καταστροφών μειώνεται, καθώς και ο αριθμός των διεθνών και διακρατικών συγκρούσεων, αμφισβητήθηκε τόσο η ανάγκη για στρατιωτική υγειονομική περίθαλψη όσο και η συμμετοχή της στην πολιτική κοινωνία. Οι ένοπλοι πόλεμοι έχουν οδηγήσει σε αρκετές ιατρικές εξελίξεις στη χρήση τόσο πολιτικών όσο και στρατιωτικών συστημάτων υγειονομικής περίθαλψης, καθώς και σημαντική μείωση της συχνότητας εμφάνισης της εντός πολέμου θνησιμότητας που σχετίζεται με τραύματα.

Η πρόσφατη επίδραση του COVID-19 στις Ηνωμένες Πολιτείες, καθώς και η ανάγκη στρατιωτικής επέμβασης, ώθησε τους επαγγελματίες της υγείας να προβλέψουν και να επανεκτιμήσουν καταστάσεις που θα μπορούσαν να ξεπεράσουν την πολιτική ικανότητα των χωρών τους, καθώς και την ανάγκη συντονισμού με στρατιωτική υγειονομική περίθαλψη.

Οι ένοπλοι πόλεμοι έχουν οδηγήσει σε αρκετές ιατρικές εξελίξεις στη χρήση τόσο πολιτικών όσο και στρατιωτικών συστημάτων υγειονομικής περίθαλψης, καθώς και σημαντική μείωση της συχνότητας εμφάνισης πολέμου και θανάτου που σχετίζεται με τραύματα. Ωστόσο, ο αριθμός των αποικιακών, αυτοκρατορικών και διακρατικών πολέμων έχει μειωθεί σταθερά από το 1946, ενώ ο αριθμός των πολιτικών συγκρούσεων (με και χωρίς ξένη κρατική παρέμβαση), καθώς και φυσικών και ανθρωπογενών καταστροφών, έχει αυξηθεί [4][5].

Ο αυξανόμενος αριθμός αιτημάτων στρατιωτικής υποστήριξης από πολιτικές κοινωνίες και ξένες κυβερνήσεις σε διάφορες κρίσεις υπογράμμισε την αξία της στενής πολιτικής στρατιωτικής-στρατιωτικής συνεργασίας, ιδίως σε θέματα υγείας και ανθρωπιστικών περιστατικών. Ενώ πολλές από τις απαραίτητες εμπειρογνωμοσύνες θα μπορούσαν να μεταφερθούν απευθείας μεταξύ των δύο συστημάτων για να ενσωματωθούν και να βελτιωθούν οι ιατρικές εξελίξεις, καθώς και η ικανότητα αντίληψής και ανταπόκρισής των χωρών, τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα αυτού του συντονισμού, που αναφέρονται εδώ ως Πολιτική Στρατιωτική Συνεργασία (CMC), και η αποτελεσματικότητα στην προβολή των νέων στρατηγικών εντός των εξελισσόμενων κρίσεων υγείας ενδέχεται να είναι άγνωστη[6][7][8].

Οι συνεργασίες και η στενή επικοινωνία στα επιχειρησιακά καθήκοντα εργασίας μεταξύ του Συστήματος Πολιτικής Υγείας και του Στρατιωτικού Συστήματος Υγείας δεν θα μπορούσαν μόνο να δημιουργήσουν μια αξιόπιστη σχέση πολιτικού-στρατιωτικού αλλά και να παρέχουν μια ευκαιρία και ευθύνη για στρατηγική συμμετοχή για τη βελτίωση της απόδοσης και την ελαχιστοποίηση των ζητημάτων εσωτερικής και διεθνούς ασφάλειας. Θα μπορούσε επίσης να αυξήσει τα ερωτήματα σχετικά με το αν είναι απαραίτητοι οι δύο πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης στα πρότυπα συστήματα υγείας[9][10].

Μια προσέγγιση στην χρησιμότητα των πολιτικών-στρατιωτικών συνεργασιών μπορεί να προβληθεί με διάφορους τρόπους. Στην Ευρώπη, οι ιστορικές εξελίξεις μετέτρεψαν τη Σουηδία από ένα ανταγωνιστικό σε αμυντικό και συνεργατικό έθνος με εθνική και διεθνή συμμετοχή, επιτρέποντάς της να κατανοήσει επιτέλους την ανάγκη για πολιτικές στρατιωτικές συνεργασίες και τη φιλοσοφία της Total Defense Healthcare και να θέσει τα θεμέλια για αυτήν. Λόγω της αυξανόμενης τάσης προς τον πολιτισμό της βίας και του πολέμου, καθώς και του αυξανόμενου αριθμού συγκεκριμένων απειλών που επηρεάζουν την προστασία των αμάχων, έχουν αυξηθεί οι απαιτήσεις για στρατιωτική ιατρική βοήθεια και παρεμβάσεις σε εθνική κλίμακα.

Παρά το γεγονός ότι οι κριτικοί στις Ηνωμένες Πολιτείες θέλουν να κλείσουν ιατρικές εγκαταστάσεις και υπηρεσίες εξωτερικής ανάθεσης στον ιδιωτικό τομέα λόγω των υψηλών τιμών καθώς και της ασυνεπούς αποτελεσματικότητας στην παροχή φροντίδας και της μη προσπελασιμότητας περίπλοκων περιπτώσεων για να διατηρήσουν τις δεξιότητες παρόχων υψηλές και αιχμηρές μεταξύ της ανάπτυξης, η σουηδική στρατηγική στοχεύει να διατηρήσει και να βελτιώσει το Ιατρικό Σύστημα Υγείας ως ένα ισχυρό εργαλείο σε περίπτωση πολέμου, καθώς και για τη θεραπεία τραυματισμών μη στρατιωτικών από εξειδικευμένους στρατιωτικούς γιατρούς[11][12].

Conclusions

Η αποτελεσματικότητα ενός Πλαισίου για την Κρίση της Υγείας αξιολογείται από τις παγκόσμιες στρατηγικές της κοινωνίας της υγείας και τις χώρες που είναι επιρρεπείς σε κρίσεις αποφασίζουν να είναι πιο βιώσιμες. Όσον αφορά τη διεθνή υγεία και ανάπτυξη, καθώς και την παγκοσμιοποίηση της πρακτικής και της διπλωματίας στον τομέα της δημόσιας υγείας, η σουηδική εμπειρία δείχνει τις σχέσεις μεταξύ εξωτερικών και εσωτερικών πολιτικών. Το Sverigebilden συνδέεται με την αξιοπιστία στον τομέα της δημόσιας υγείας. Λόγω του αποτελεσματικού μοντέλου ευημερίας και των ισχυρών ερευνητικών παραδόσεων, η Σουηδία μπορεί να ασκήσει επιρροή.

Οι μακροχρόνιοι και νέοι κίνδυνοι που εμφανίζονται σε συνάρτηση με αυτήν την αξιοπιστία του Sverigebilden, δημιουργούν προκλήσεις για τη μελλοντική παγκόσμια συμμετοχή της Σουηδίας στην υγεία. Ωστόσο, πρέπει να αναπτυχθούν δραστικές παρεμβάσεις, όπως μοντέλα στρατηγικού επιπέδου, σε συνεργασία με επαγγελματίες της υγείας από όλους τους τομείς, καθώς και με ερευνητές που είναι κρίσιμοι για την εφαρμογή τους και τη μακροπρόθεσμη βιωσιμότητα. Το πλαίσιο του κύκλου καταστροφών, το οποίο έχει χρησιμοποιηθεί στο παρελθόν, εξακολουθεί να είναι ένα βιώσιμο μοντέλο για ανάπτυξη.

Το ερώτημα είναι εάν η παγκόσμια κοινότητα υγείας είναι ικανή να αντιμετωπίσει τις προκλήσεις. Οι νέες παγκόσμιες προκλήσεις ασφάλειας, η εγχώρια και η ξένη τρομοκρατία, τα πρότυπα τραυματισμών, η έλλειψη πόρων και η ανάπτυξη νέων απρόβλεπτων και περίπλοκων καταστάσεων έκτακτης ανάγκης για τη δημόσια υγεία, απαιτούν συμπληρωματική εμπειρογνωμοσύνη σε συγκεκριμένους τομείς και στο πλαίσιο διαχείρισης καταστροφών

Αυτές οι κρίσεις έκτακτης ανάγκης είναι πέρα από τις δυνατότητες οποιουδήποτε μεμονωμένου οργανισμού, απαιτώντας στενή συνεργασία μεταξύ των οργανισμών. Παρέχουν μια ευκαιρία για τη συντονισμένη ανάπτυξη ενός πλαισίου διαχείρισης κρίσεων υγείας για την επίβλεψη των στρατηγικών και επιχειρησιακών προδιαγραφών που σχετίζονται με τη φάση για μεγάλες παγκόσμιες προκλήσεις πρόληψης, ετοιμότητας, ανταπόκρισης, ανάκαμψης και αποκατάστασης.

 

 

[1] Altevogt BM, Pope AM, Hill MN, Shine KI (Eds.). Research Priorities in Emergency Preparedness and Response for Public Health Systems: A Letter Report. Washington, DC: Institute of Medicine, Board on Health Sciences Policy, 2008, p 13.

[2] Burkle FM Jr. Complex Public Health Emergencies. In Koenig KL, Schultz CH (eds): Disaster Medicine: Comprehensive Principles and Practices. Cambridge University Press, New York, NY. 2010:361-376.

[3] Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Assessment of epidemiology capacity in State Health Departments: United States, 2009. MMWR 2009;58(49):1373-1377.

[4] Roser M: War and Peace. Our World in Data. Available at: https://ourworldindata.org/grapher/ number-of-conflicts-and-incidences-ofone-sided-violence; accessed July 11, 2020.

[5] Ritichie H, Hasell J, Appel C, Roser M: Terrorism. Our World in Data. Available at: https://ourworldindata.org/terrorism; accessed July 11,2020.

[6] Pruitt BA: Combat casualty care and surgical progress. Ann Surg 2006;243(6):71529.

[7] Khorram-Manesh A: Facilitators and constrainers of civilian–military collaboration: the Swedish perspectives. Eur J Trauma Emerg Surg 2020; 46: 649-56.

[8] Marklund L, Graham AM, Morton PG, et al: Collaboration between civilian and military healthcare professionals: a better way for planning,preparing, and responding to all hazard domestic events. Prehosp Disaster Med 2010; 25(5): 399-412.

[9]   Jacob C: Civilian protection in the context of disaster planning and response. In: Cook ADB (ed). World Humanitarian Summit – Implications for the Asia-Pacific. RSIS Policy Report 2017; Available at: https://ebs.dai.csd.disa.mil/cgi-bin/banner_appsLogin; accessed July 11, 2020.

[10] Kellerman A: The United States’ Military Health System. Health Affairs Blog 2017.

[11] Kellerman A: The United States’ Military Health System. Health Affairs Blog 2017.

[12] Khorram-Manesh A, Robinson Y, Boffard K, Örtenwall P: The history of Swedish military healthcare system and its path toward civilian military collaboration from a total defense perspective. Mil Med 2020.